■ご利用者名

■フリガナ

■電話番号

■ご利用者属性

選択してください 本人 配偶者 父母 子供 孫 紹介 その他

■連名
※お連れのお客様のお名前・年齢・お申込み者との間柄をご入力下さい。

記入例） ３名の場合
山田　花子（妻） 45歳
山田　太郎（長男） 12歳
山田　次郎（次男） 5歳

■ご連絡方法

選択してください Mail 電話

■Mail（半角）

■FAX

■交通手段

選択してください 車 電車 その他

-お部屋-
※2部屋目はご利用の方のみ記入下さい。
※3部屋以上ご利用の方はホテルまでご連絡下さい。

-１部屋目-

■希望部屋タイプ

■大人（男）

■大人（女）

■小人

■添寝

特に無し 和室スタンダード 和室風呂付 洋室スタンダード 洋室ユニバーサル 和洋室シャワー付 和洋室風呂付

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

-2部屋目-

■希望部屋タイプ

■大人（男）

■大人（女）

■小人

■添寝

特に無し 和室スタンダード 和室風呂付 洋室スタンダード 洋室ユニバーサル 和洋室シャワー付 和洋室風呂付

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

■宿泊プラン

※「贅沢二食付き（+￥3,000）/お一人様 」を選択した方のみご入力下さい。

-贅沢二食付（+￥3,000）-
※希望の料理にチェックを入下さい。
※２名様～ご利用頂けます。

■伊勢海老 お造り

■伊勢海老 焼き

■アワビ お造り

■アワビ ステーキ

■金目鯛

伊勢海老 お造り

伊勢海老 焼き

アワビ お造り

アワビ ステーキ

金目鯛

■料理に関してその他・ご希望・ご質問等がありましたらご記入下さい。

【ご利用日】

選択してください 1泊目 2泊目 3泊目 4泊目

-付帯施設-
※施設利用ご希望の方はチェックを入下さい。
（複数可）

■シュミレーションゴルフ
￥2,000/1ｈ

■スカッシュルーム
￥1,000/1ｈ

■卓球室
￥1,000/1ｈ

■雀卓
￥1,000/1ｈ

■カラオケ室
￥1,000/1ｈ

シュミレーションゴルフ

スカッシュルーム

卓球室

雀卓

カラオケ室

※「付帯施設」を選択した方のみご入力下さい。

■エステサロン

利用する

※上記「利用する」を選択した方のみ選択して下さい。

【コース】

選択してください 全身90分 ボディー60分 背面30分 レッグ30分 肩/腕/背中30分 ヘッド/足裏リフレ30分 デトックスコース 天城スペシャルコース クイーンオブローズ ピュアトライアル ベーシック 乳酸菌フェイシャル スペシャルケア

■マッサージ・鍼灸

利用する

※上記「利用する」を選択した方のみ選択して下さい。

【コース】

選択してください 指圧60分 指圧90分 鍼灸と指圧60分 鍼灸と指圧90分

■その他、ご希望・ご質問等がございましたらご記入下さい。